Недобровольная госпитализация: практические рекомендации в обе стороны

Дисклеймер: статья написана с точки зрения реалий госпитализации в Санкт-Петербурге в крупные психиатрические стационары и не претендует на полноту описания процедуры в других городах России.

Из тоталитарного наследия советского общества остался один аспект, который является [с одной стороны] актуальной страшилкой среди населения а-ля «в случае чего ведь могут насильно забрать в дурдом и превратить в овоща», с другой стороны — реально существующая процедура, регламентируемая законом и, к счастью, имеющая весьма прозрачные критерии к госпитализации.
^*Просьба не путать недобровольную госпитализацию с принудительным лечением (оно устанавливается только по решению суда), статья не об этом.

Если коротко, то актуальность недобровольной госпитализации идёт за закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и конкретно 29 статьи (Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке). Текст статьи:

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

• а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
• б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
• в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Есть ещё понятие «недобровольное психиатрическое освидетельствование» (ст. 23 п. 4), которое тоже может проходить в стационарных условиях, но критерии для недобровольности будут те же.

Соответственно, есть три пункта, любой из них уже является основанием для недобровольной госпитализации, троекратного «бинго» ждать не надо.

Попытаюсь коротко описать житейские ситуации, в которых эти критерии могут срабатывать:

• а) — Поведение человека после употребления ПАВ (в случае алкоголя чаще срабатывает бред ревности), в котором развивается паранойя по отношению к окружающим. Далее под руку попадаются острые и не очень предметы и быстро перемещаются по воздуху в сторону заботливого окружения. Успешность поражения и наличия подбитых при этом значения не имеет, важен сам факт агрессивных попыток.
  — самоповреждения в любом виде. Истерический вариант: «Если ты уйдёшь от меня, я перережу себе вены!» /// при тяжёлых депрессиях — как реальная попытка суицида (тут могут и выпить таблеток, и в петлю лезть) /// при шизофрении/БАР/пр. большая психиатрия — как попытка снять внутреннее напряжение / бредовые мотивы и т. д.
• б) Истощенность при выраженной анорексии (когда уже теряется способность к самообслуживанию) / тяжёлые проявления «старческого слабоумия» (особенно, если родственник живёт один) / средние и тяжёлые формы слабоумия при отсутствии надлежащего ухода / тяжёлые формы шизофрении, когда человек теряет какое-либо желание ухаживать за собой, есть, мыться и т. д.
• в) Тяжёлые формы депрессий, когда в результате нарастающего ухудшения состояния, человек от мыслей и робких планов о самоубийстве может перейти к реальным действиям расставания с жизнью разной степени успешности. Здесь же снова всплывают беспомощные пожилые родственники, впадающие в «маразм». В эту же кассу поведение пациентов с БАР в стадии настоящей мании.

Возвращаясь непосредственно к этапам недобровольной госпитализации.
Рассмотрим два сценария, для разнообразия раскрасив их абстрактной тёмной («Вы хотите сдать кого-то из своих близких?!») и светлой («Как управлять миром, не привлекая внимания санитаров») красками общественного дискурса.

---

Тёмная сторона: практические советы при госпитализации родственников/друзей

Надеюсь, этот алгоритм вам никогда не пригодится, а прибегать к нему будете только в случае крайней необходимости, когда любые другие методы (уговаривание, попытки утихомирить коллективно, безуспешное физическое обездвиживание человека с его последующим срывом в агрессию и переходом в режим «Халк-крушить-ломать!») становятся неэффективны.

Краткие тезисы:

1. Вызывайте бригаду без предупреждения. Можете и предупредить, но эффект неожиданности будет вам на руку.
2. Если были предыдущие госпитализации в стационар / нахождение на диспансерном учёте у психиатра, обязательно об этом упомяните.
3. Не ждите спада приступа психоза, вызывать имеет смысл на высоте.
4. При звонке в скорую ни в коем случае не преуменьшайте тяжесть происходящего, иногда имеет смысл даже чуть-чуть драматизировать происходящее.
5. Попросить не расходиться к моменту приезда скорой очевидцев происходящего.
6. К приезду скорой не пытаться скрыть следов неадекватного поведения: не убирать мусор, хлам, сломанные вещи и т. п.
7. Совсем уж крайняя мера — сознательная провокация. Обычно до этого не доходит, т. к. человека в психозе провоцировать не надо, он и без того ведёт себя неадекватно.
8. В момент психоза у человека теряется критика, поэтому почти любые ваши действия будут расцениваться как недружелюбные: «Со мной всё в порядке, ты сам сошёл с ума, если не понимаешь, что нас прослушивают и готовят покушение!». И уж пусть это будет профессиональная помощь, чем тщетное уговаривание, которое всё равно ни к чему хорошему не приведёт.

Рубежи, через которые предстоит пройти потенциальному пациенту, чтобы оказаться на психиатрическом отделении в больнице:

1. Разговор с диспетчером по телефону — могут не принять вашу заявку.
2. Врач психиатрической бригады, приехавший на выезд — может отказать в госпитализации.
3. Врач в приёмном отделении самой больницы — может развернуть скорую, не видя оснований для госпитализации.
4. Дежурный врач на профильном отделении — тут уже перекидывают на следующее звено, обычно сложностей не бывает.
5. Лечащий врач на отделении — может выписать в ближайшем времени, если расценит состояние пациента как не имеющее показания к стационарному лечению.

Проблемы чаще возникают на п.1 — диспетчеры по телефону «не видит» показаний для вызова спец бригады (поэтому см. третий тезис). Настаивайте на профильной бригаде, спрашивайте полное ФИО диспетчера и записывайте разговор (и сообщите ему об этом). Во избежание личных проблем диспетчер всё-таки отправит к вам бригаду.

Далее может возникнуть проблема в попытке убедить врача бригады скорой помощи в необходимости госпитализации. Да, «пациент» может притихнуть, прикинуться адекватным.

• По факту необходимо красочно описывать проблемы в поведении человека, демонстрировать следы разрушений (см. 6 тезис). Рассказывайте общую историю проблемы («Уже не первый раз», «В прошлый раз всё закончилось реанимацией/ментами/угрозами убийства/…»).
• Ссылайтесь на закон о недобровольной госпитализации (теперь вы его знаете);
• Самый действенный аргумент — если отказываются госпитализировать, — требуйте номер смены/полное ФИО врача, расписку об отказе в госпитализации. При таком наборе действий не слышал случаев, что бы врач решил отказать в госпитализации (никто не хочет иметь дело с судами), и в 99% случае человек будет госпитализирован.

Естественно, если вы пытаетесь очернить человека, наврать о его неадекватном поведении, а по факту никаких «улик» такого поведения нет, есть свидетели нормального поведения — госпитализировать не получится.

Учтите, что на дальнейшую судьбу госпитализируемого вы уже толком повлиять не сможете, последующие этапы сменяются довольно быстро (за нескольких часов) в рамках одного учреждения. Скорее всего, вас могут вызвонить на последнем этапе, когда лечащий врач будет опрашивать пациента и сверять его рассказ и ваш (в психиатрии это называется объективный анамнез).

На самом деле, на практике основная проблема после уже совершённой госпитализации равно обратная — родственники пациента внезапно понимают, что перегнули палку, но поздно: факт обращения уже есть, критерии госпитализации присутствуют. Значит, пациент будет находиться на отделении до тех пор, пока его не вылечат, а это уже вопросы к лечащему врачу.

---

Светлая сторона: как не угодить стационар / как быстрее выбраться, если вас уже госпитализировали

Несколько тезисов, которые помогут разобраться в сложившейся ситуации:

1. Если вы находитесь в настоящем психозе и потеряли связь с реальностью, то вас не будут донимать вопросы и трудности этого бренного мира.
2. Если до этого вы уже когда-то были госпитализированы в психиатрические больницы, то с одной стороны — факт не в вашу пользу. С другой стороны, скрывать его не стоит — это говорит об определенной критике вашего состояния (значит, вам нечего скрывать и бояться, и вы не находите этот факт дискриминирующим ваше положение). Получив выписку из предыдущего стационара, врачу гораздо легче будет сравнивать текущие и предыдущие основания для госпитализации.
3. На самом деле, никто не заинтересован в нахождении пациента на отделении в недобровольном порядке: для врача это дополнительные проблемы в виде оформления множества бумажек, выезд суда на отделение, потенциальные проблемы от особо «прытких» пациентов/их родственников. Удлинение сроков госпитализации, опять же (что ухудшает статистику).
4. Даже если есть основания для госпитализации и лечения, в добровольном порядке обычно короче срок лечения (срок недобровольной госпитализации может составлять до 6 месяцев, и далее по результатам решения суда) и лояльнее отношение лечащего врача.
5. При госпитализации у вас, скорее всего, отберут телефон, поэтому будет здорово иметь на такой случай друга/родственника/знакомого юриста, который знает правовые аспекты госпитализации. Главное — знать, в какую больницу вас госпитализировали, обычно это можно узнать через приёмный покой/справочную в учреждении.
6. Всегда рассказывайте историю со своей стороны, посвящайте врача в любые детали, если это поможет помочь ему понять мотивацию ваших действий. Чем больше у него будет информации, тем проще ему интерпретировать ваше поведение. При этом вы всегда защищены конфиденциальностью врачебной тайны, в психиатрии с этим достаточно строго.
7. Демонстрация знаний закона:
   — Закон о психиатрической помощи, ст. 5 (Права лиц, страдающих психическими расстройствами), 7 (Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь), 12 (Отказ от лечения), 37 (Права пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях), 33 (Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке).
8. Финальный козырь — УК РФ, статья 128 «Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях».
   ↑ Тут виновникам грозит лишение свободы на срок до трех лет, или от трёх до семи, если совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия.

Фактически, для нахождения на психиатрическом отделении в условиях стационара уже нужны серьёзные основания, а если речь идёт о недобровольном порядке нахождения — значит, психиатр эти основания видит и сможет их обосновать в суде. Поэтому основная тактика нахождения в стационаре:

• быть в контакте с лечащим врачом;
• реагировать на его рекомендации;
• не сильно скрывать собственную симптоматику.

Основная спорная ситуация, в которой может оказаться человек — это недобровольная госпитализация в результате употребления ПАВ. Если у вас есть благополучный бэкграунд (нормальная работа, не состояли на учёте до этого), то на факт употребления могут закрыть глаза. Т. е. в истории болезни это, скорее всего, укажут, но в основной/сопутствующий диагноз могут не вынести, и сообщать в наркологию не станут (хотя должны). Поэтому гнать бочку с первого момента на лечащего врача, пустословно угрожать (психиатры к этому привыкли), проявлять агрессию — всё это путь усугубления собственного положения, не надо так!
Только доброжелательное отношение, только сотрудничество с врачом и персоналом, только скорейшая выписка!

Ситуации чистой большой психиатрии и психозов в случае шизофрении/эпилепсии рассматривать не будем, т. к. там куча нюансов, и надо знать ситуацию по факту, а не по описанию в интернете.

---

Вообще, если сравнить правовое регулирование в России и других странах, то можно выделить следующие плюсы

• + Все основные аспекты оказания психиатрической помощи описаны в одном документе, его реализация не варьируется в зависимости от субъектов РФ — это, на самом деле, очень круто + мало в каких странах такое есть.
• + Прописаны критерии и порядок специалистов (только психиатры), которые могут санкционировать недобровольную госпитализацию. Например, в США часто обыгрывается ситуация, когда пациент совершил попытку суицида, и всё — уже есть основания для задержания его в недобровольном порядке до 78 часов.

А как дела обстоят в США?

Там правовое регулирование будет меняться от штата к штату. Наиболее близкое понятие к разбираемому можно найти в штате Массачусетс (тот самый, где Гарвард и Массачусетский технологический институт):
— психически больной человек может быть госпитализирован в недобровольном порядке, если по причине его болезни возникла «вероятность серьезного вреда» (Massachusetts General Laws, Chapter 123). Это понимается как:

• (1) существенный риск физического вреда самому человеку, проявляющийся свидетельствами угрозы или попытки самоубийства или серьезного телесного повреждения;
• (2) существенный риск физического вреда другим людям, проявляющийся свидетельствами гомицидного или другого поведения, несущего угрозу насилия, или свидетельством, что другие люди разумно опасаются поведения, несущего угрозу насилия, или нанесения им серьезного физического вреда; или
• (3) очень существенный риск физического ухудшения или травмы самому человеку, проявляющийся свидетельствами того, что суждение такого человека столь повреждено, что он неспособен защитить себя в обществе, и что разумные предосторожности для его защиты в обществе не доступны.

В другом штате — Айова — недобровольная госпитализация возможна, если

человек из-за душевной болезни лишён достаточной способности к суждению, чтобы сделать ответственное решение в отношении своей госпитализации и лечения, либо по причине душевной болезни, вероятно, может нанести травму себе или окружающим, либо, вероятно, может нанести серьёзную эмоциональную травму членам своей семьи или окружающим, либо не способен удовлетворить свои базовые физические нужды с вероятностью причинения себе физической травмы, или истощения, или смерти.

Замечаете, как расширяются критерии для госпитализации? Особенно, если речь идёт о каких-нибудь фанатичных родителях, и варианта конфликта интересов в семье типа: «Наш Билли не верит в XXX и посылает нас к чёрту! Это очень нас ранит!»
Далее: заявление для недобровольной госпитализации больного может быть подано любым заинтересованным лицом, которое таким образом становится заявителем — это заявление должно сопровождаться письменным заключением врача или другой информацией, подтверждающей факт душевной болезни. Если суд решает, что заявление для недобровольной госпитализации адекватно, судом устанавливается дата слушания.

Другими словами, бюрократические проблемы пациент может получить по весьма расплывчатым критериям на относительно ровном месте и увязнуть в правовых препираниях. Возможно, на практике всё по другому, но у меня нет знакомых для проверки.

Рекомендации ООН и Совета Европы по защите прав психически больных, у них тоже свои критерии

Квалифицированный профессионал в области душевного здоровья, уполномоченный законом для этой цели, определяет…, что человек имеет психическую болезнь и считает:

• (a) Что, из-за той психической болезни, имеется серьезная вероятность непосредственного или неизбежного вреда этому лицу или другим людям; или
• (b) Что, если отказ госпитализировать или удержать человека, психическая болезнь которого тяжела и чье суждение нарушено, вероятно приведет к серьезному ухудшению его или ее состояния или предотвратит предоставление адекватного лечения, которое может быть предоставлена только при госпитализации в учреждение психического здоровья в соответствии с принципом наименее ограничивающей альтернативы.