Расстройства настроения: от нормы до биполярно-аффективного расстройства

Предупреждение: статья наполнена социальными клише и стереотипами для упрощения идентификации представителей. Большая часть описаний взята у классиков, активно изучавших патологии характера (ссылки ведут на Википедию): Андрей Евгеньевич Личко и акцентуации, а также Ганнушкин Пётр Борисович и психопатии.

Напоминаю, данные критерии не служат для целей самодиагностики и могут вызывать/усиливать тревогу у чрезмерно обеспокоенных своим здоровьем людей.

Видео-версия

Часть материала (пока ещё без информации о биполярно-аффективном расстройстве) доступна в следующем видеоролике.

Гипертимия

Гипертимия — крайний вариант нормы, акцентуация по типу «спасибо, психика, что подарила такой тип реагирования». Позитивные, общительные люди. Те самые «вечные батарейки», выраженные экстраверты, «душа компании». Короткая выдержка статьи с википедии:

Гипертимия выражается в постоянном повышенном настроении и тонусе, неудержимой активности и жажде общения, в тенденции разбрасываться и не доводить начатое до конца. Люди с гипертимной акцентуацией характера не переносят однообразной обстановки, монотонного труда, одиночества и ограниченности контактов, безделья. Тем не менее, их отличает энергичность, активная жизненная позиция, коммуникабельность, а хорошее настроение мало зависит от обстановки. Такие люди легко меняют свои увлечения, любят риск.

Здесь и далее, цветовые обозначения на графиках

• Синим обозначены характер подъёмов и спадов настроения, для простоты — симметрично. На практике, конечно, длительность и скорость нарастания фаз может разниться.
• Зелёным отмечены крайние варианты норм поведения, которые понятны любому человеку без психологического образования. Например, бурно отмечать радостные события или горевать о плохом; признаваться в любви или сраться в пух и прах в случае проблем в отношениях.
• Красным отмечены крайние формы поведения, которые ещё как–то с натяжкой можно понять человеку, знающему все нюансы проблемной ситуаций у человека, но в целом осуждаемые обществом и с трудом поддающиеся логическому объяснению после их окончанию. Например, на пике подъёма вписаться в блудняк, в который человек по «эмоциональной трезвости» ни за что не вписался бы.
• Черным отмечена граница малой и большой психиатрии, где проявляются психотические симптомы: бред, иллюзии, галлюцинации. Такая тяжесть лечится только в стационарных условиях, может встать вопрос дифференциальной диагностики с шизофренией.

На графике они будут находиться в его верхней части, легко приближаясь к отличному настроению без особого повода. Возможна сезонная цикличность ухода в плюс: любимое время года (не обязательно весна/лето); или уход в плюс на фоне значимого достижения, но не просто на пару дней, а прям на недельку–другую, а то и на месяц. Уходят в минус только ситуативно и вряд ли надолго, если не брать ситуации сверхстресса типа смерть/тяжёлая болезнь близкого, новости о наличии неизлечимого заболевания и т.д. В повседневной жизни на более–менее выраженные стрессы как раз могут реагировать уходом в гипертимию. Т.е. человек вроде должен расстраиваться и паниковать, ан–нет: он шутит, ходит в приподнятом настроении и в целом чувствует себя замечательно, ни в коем случае не играя при этом на публику, т.к. он действительно чувствует себя при этом хорошо. С т. зрения психологии ведущая психологическая защита в таких ситуациях — обесценивание («да без разницы, ничего страшного же!»). Некоторые психологи высказывают мнение, что гипертимия — особо успешный вариант функционирования психики, можно сказать — эталонная норма. Но мы это утверждение смело проигнорируем.

Описание у Личко

Он писал про подростков, но будем считать, что текст написан про взрослых людей, т.н. гипертимов:

Хорошее настроение гипертимов гармонично сочетается с хорошим самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон.
Неудержимый интерес ко всему вокруг делает гипертимов неразборчивыми в выборе знакомств. Контакт со случайными встречными не представляет для них проблемы. Устремляясь туда, где «кипит жизнь», они порой могут оказаться в неблагоприятной среде, попасть в асоциальную группу. Всюду они быстро осваиваются, перенимают манеры, обычаи, поведение, одежду, модные «хобби».
Алкоголизация представляет для гипертимов серьезную опасность с подросткового возраста. Выпивают они в компаниях с приятелями. Предпочитают неглубокие эйфоризирующие стадии опьянения, но легко становятся на путь частых и регулярных выпивок.

Аккуратность отнюдь не составляет их отличительной черты ни в занятиях, ни в выполнении обещаний, ни, что особенно бросается в глаза, в денежных делах. Рассчитывать они не умеют и не хотят, охотно берут в долг, отодвигая в сторону неприятную мысль о последующей расплате.
Всегда хорошее настроение и высокий жизненный тонус создают благоприятные условия для переоценки своих способностей и возможностей. Избыточная уверенность в своих силах побуждает «показать себя», предстать перед окружающими в выгодном свете, прихвастнуть. Но им присуща искренность задора, действительная уверенность в собственных силах, а не натужное стремление «показать себя больше, чем есть на самом деле», как у настоящих истероидов. Лживость не является их характерной чертой, она может быть обусловлена необходимостью извернуться в трудной ситуации.

Гипертимно–неустойчивый вариант психопатизации является наиболее частым. Здесь жажда развлечений, веселья, рискованных похождений все более выступает на первый план и толкает на пренебрежение занятиями и работой, на алкоголизацию и употребление наркотиков, на сексуальные эксцессы и делинквентность — в конечном итоге может привести к асоциальному образу жизни
Реакция эмансипации бывает особенно отчетливой. В силу этого с родителями, педагогами, воспитателями легко возникают конфликты. К ним ведут мелочный контроль, повседневная опека, наставления и нравоучения, «проработка» в семье и на публичных собраниях. Все это обычно вызывает только усиление «борьбы за самостоятельность», непослушание, нарочитое нарушение правил и порядков. Стараясь вырваться из–под опеки семьи, гипертимы охотно уезжают в лагеря, уходят в туристские походы и т.п., но и там вскоре приходят в столкновение с установленным режимом и дисциплиной. Как правило, обнаруживается склонность к самовольным отлучкам, иногда продолжительным. Истинные побеги из дому у гипертимов встречаются нечасто.

---

Гипотимия

Гипотимия (или конституционально–депрессивный тип личности) — другой вариант нормы со знаком минус, в повседневной жизни их называют жуткими пессимистами, мрачными людьми и т.д.

У людей этого типа постоянно сниженное настроение. Они не стремятся ни с кем общаться, недовольны происходящим, характеризуются мрачностью. Реакции характеризуются замедленностью. Работы делают педантичность и на совесть, способны предвидеть неудачные исходы. Такие люди являются пессимистами по природе. А их самооценка ниже нормальной. Они всегда чувствуют, что случится что–то плохое. А по поводу событий прошлого испытывают стыд и угрызения совести, даже если эти события не несли никакой негативной эмоциональной окраски. К настоящим неприятностям чувствительность людей такого типа повышена. Когда они общаются, то склонны в основном слушать, говорят мало. Общение характеризуется сдержанностью. Снижение низших влечений у большинства выражено ярко.

Представте, что будет с вашим состоянием и мировоззрением, вы если систематически не будете высыпаться, будете работать на нелюбимой работе («Пока ищу вариант получше») и жить с нелюбимым человеком («Зато не одинок»), растянуте всё это состояние на целую жизнь — тогда вас получится взглянуть на неё глазами гипотимика.

На графике будут пребывать в нижней части, т.е. их психологическая норма (там, где они чаще бывают и как при этом воспринимают реальность) — это весьма грустная жизнь. Соответственно, пытаться такому человеку рассказать, что «жизнь прекрасна, просто оглянись!» — гиблая затея, т.к. ваша психологическая норма лежит на уровень выше (хотя и является социально распространённой) относительно его повседневных представлений о реальности.

Описание конституционально–депрессивных у Ганнушкина

Лица с постоянно пониженным настроением. Картина мира как будто покрыта для них траурным флером, жизнь кажется бессмысленной, во всем они отыскивают только мрачные стороны. Это прирожденные пессимисты. Всякое радостное событие сейчас же отравляется для них мыслью о непрочности радости, от будущего они не ждут ничего, кроме несчастья и трудностей, прошлое же доставляет только угрызения совести по поводу действительных или мнимых ошибок, сделанных ими. Они чрезвычайно чувствительны ко всяким неприятностям, иной раз очень остро реагируют на них, кроме того, какое–то неопределенное чувство тяжести на сердце, сопровождаемое тревожным ожиданием несчастья, преследует постоянно многих из них.
Другие никак не могут отделаться от уверенности в своей собственной виновности, окрашивающей для них чрезвычайно тяжелым чувством воспоминания о самых обычных поступках юности. Соответственно им часто кажется, что окружающие относятся к ним с презрением, смотрят на них свысока. Это заставляет их сторониться других людей, замыкаться в себе. Иной раз они настолько погружаются в свои самобичевания, что совсем перестают интересоваться окружающей действительностью, делаются к ней равнодушными и безразличными.

Вечно угрюмые, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно отталкивают от себя даже сочувствующих им лиц. Однако за этой угрюмой оболочкой обычно теплится доброта, отзывчивость и способность понимать душевные движения других людей; в тесном кругу близких, окруженные атмосферой сочувствия и любви, они проясняются: делаются веселыми, приветливыми, разговорчивыми, даже шутниками и юмористами, для того, однако, чтобы, едва проводив своих гостей или оставив веселое общество, снова приняться за мучительное копание в своих душевных ранах.
Во внешних их проявлениях, в движениях, в мимике большей частью видны следы какого–то заторможения: опущенные черты лица, бессильно повисшие руки, медленная походка, скупые, вялые жесты — от всего этого так и веет безнадежным унынием. Какая бы ни была работа, деятельность по большей части им неприятна, и они скоро от нее утомляются. Кроме того, в сделанном они замечают преимущественно ошибки, а в том, что предстоит,— столько трудностей, что в предвидении их невольно опускаются руки. К тому же большинство из них обычно неспособно к продолжительному волевому напряжению и легко впадает в отчаяние. Все это делает их крайне нерешительными и неспособными ни к какой действенной инициативе.

У некоторых из описываемых нами людей внутренняя угнетенность и заторможенные до некоторой степени компенсируется вовне волевым напряжением, чрезвычайно трудно, однако им дающимся: нередко можно видеть, как в минуту усталости или ослабления воли у них спадает надетая на них действительное «я» маска, обнажая подлинное их лицо, и место веселого балагура занимает полный безнадежного внутреннего отчаяния меланхолик.
Часто такого рода лица уже в детстве обращают на себя внимание своей задумчивостью, боязливостью, плаксивостью и капризностью. Чаще, однако (периодом), когда выявляются особенно ярко черты конституциональной депрессии, бывает возраст полового созревания, когда у казавшихся раньше совершенно нормальными подростков начинается сдвиг в настроении: до того — веселые, общительные, живые, они начинают ощущать тяжелый внутренний разлад, появляются мысли о бесцельности существования, тоскливое настроение и все другие перечисленные выше особенности, чтобы с тех пор, то усиливаясь, то ослабевая, сопровождать больного уже до старости, когда они или постепенно смягчаются, или же, наоборот, усиливаются до того, что принимают явно психотические формы. Нередко жизненный путь этих психопатов прёждевременно обрывается самоубийством, к которому они словно готовы в любую минуту жизни.

---

Циклотимия

Итак, в дальнейших рассуждениях будем скрещивать понятия «гипотимия» и «гипертимия».

Если мы замешаем эти типы реагирования, добавим прямую изолинию (назовём её для удобства «ноль–фазой»), в период которой человек будет чувствовать себя «обычно», то на выходе получим циклотимию. Чаще всего фазы длятся несколько дней/недель (максимум), не редкость — сезонная зависимость. При этом [обычно] циклотимики ассоциируют себя с минус–фазами, рассматривая плюс–фазы как что–то приятное, но недолговечное, а минус фазы — как часть суровой и неизбежной субъективной реальности, не подвергая этот компонент критике, считая его чем–то самим–собой разумеющимся. В таких случаях знакомые могут подбадривать такого человека в минус–фазу, однако, он будет с трудом верить их «позитивному» (на самом деле — нормальному) взгляду на ситуацию, т.к. сами находятся в плену определённых незначительных биохимических сдвигов. Будем считать, что во время минус–фазы у циклотимов может наблюдаться субклиническая депрессия (без выраженного снижения настроения), которая, однако, может влиять на восприятие действительности и прогнозирования будущего в серых тонах.

При этом разброс перепадов настроения всё равно будет иметь нормальные (т.е. социально понятные и приемлемые) границы. Длительность фаз может быть несимметричной, как и скорость их нарастания/спада. В период минус–фаз циклотимам свойственно приписывать все неудачи и неурядицы (которые могут носить внешний, объективный характер, не относящийся к человеку) самому себе.

Описание, позаимствованное у классиков:

Про взрослых

Встречаются личности с многократной волнообразной сменой состояний возбуждения и депрессии. Эти колебания обыкновенно берут начало в возрасте полового созревания, который и в нормальных условиях часто вызывает более или менее значительное нарушение душевного равновесия. Как уже выше было отмечено, часто именно в этом возрасте веселые, живые и жизнерадостные подростки превращаются в меланхоличных, угнетенных и пессимистически настроенных юношей и девушек. Бывает и наоборот: половое созревание вызывает неожиданный расцвет личности, и до того вялый, неуклюжий и застенчивый ребёнок вдруг развертывается в блестящего, энергичного, остроумного и находчивого юношу, обнаруживающего массу ранее скрытых талантов, кружащего головы женщинам и полного самых розовых надежд и широких планов. Далее начинается периодическая смена одних состояний другими, иногда связанная как будто с определёнными временами года, чаще всего — с весной или осенью.
При этом состоянии возбуждения обыкновенно субъективно воспринимаются как периоды полного здоровья и расцвета сил, тогда как приступы депрессии, даже если они слабо выражены, переживаются тяжело и болезненно: сопровождающие их соматические расстройства, а также понижение работоспособности, чувство связанности и безотчетно тоскливое нередко заставляют искать облегчения у врачей. В конце концов, однако и состояния подъёма иной раз теряют свою безоблачно радостную окраску: частые на рушения душевного равновесия утомляют, вызывая чувство внутреннего напряжения и постоянного ожидания новой противоположной фазы; веселое, приподнятое настроение в более позднем возрасте сменяется раздражительно–гневливым, предприимчивость приобретает оттенок агрессивности и т.д
Именно у циклотимиков нередко удается наблюдать одновременное сосуществование элементов противоположных настроений; так, например, во время состояния возбуждения в настроении пациента можно открыть несомненную примесь грусти, и, наоборот, у депрессивных субъектов — налёт юмора.

Про подростков

Типичные циклоиды в детстве ничем не отличаются от сверстников или чаще производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного периода (у девочек это может совпасть с менархе) возникает первая субдепрессивная фаза. Ее отличает склонность к апатии и раздражительности. С утра ощущается вялость и упадок сил, все валится из рук. То, что раньше давалось легко и просто, теперь требует неимоверных усилий. Труднее становится учиться. Людское общество начинает тяготить, компании сверстников избегаются, приключения и риск теряют всякую привлекательность. Прежде шумные и бойкие подростки в эти периоды становятся вялыми домоседами. Падает аппетит, но вместо свойственной выраженным депрессиям бессонницы нередко наблюдается сонливость. Созвучно настроению все приобретает пессимистическую окраску. Мелкие неприятности и неудачи, которые обычно начинают сыпаться из–за падения работоспособности, переживают крайне тяжело. На замечания и укоры нередко отвечают раздражением, порой грубостью и гневом, но в глубине души впадая еще в большее уныние. Серьезные неудачи и нарекания окружающих могут углубить субдепрессивное состояние или вызвать острую аффективную реакцию с суицидными попытками. Обычно лишь только в этом случае циклоидные подростки попадают под наблюдение психиатра
У типичных циклоидов фазы обычно непродолжительны и длятся две–три недели
У циклоидных подростков имеются свои «места наименьшего сопротивления». Важнейшим из них, вероятно, является неустойчивость к коренной ломке жизненного стереотипа. Этим, видимо, объясняются присущие циклоидам затяжные субдепрессивные реакции на первом курсе высших учебных заведений. Резкое изменение характера учебного процесса, обманчивая легкость первых студенческих дней, отсутствие ежедневного контроля со стороны преподавателей, сменяющееся необходимостью усвоить в короткий период зачетно–экзаменационной сессии гораздо больший, чем в школе, материал, — все это ломает привитый предшествующими десятилетиями учебный стереотип. Способность в период подъема на лету усваивать материал школьной программы здесь оказывается недостаточной. Упущенное приходится наверстывать усиленными занятиями, а в субдепрессивной фазе и это не приводит к желаемым результатам. Переутомление и астения затягивают субдепрессивную фазу, появляется отвращение к учебе и к умственной работе вообще.
Лабильные циклоиды, в отличие от типичных, во многом приближаются к лабильному (эмоционально–лабильному или реактивно–лабильному) типу. Фазы здесь гораздо короче: несколько «хороших» дней сменяют несколько «плохих». «Плохие» дни более отмечены дурным настроением, чем вялостью, упадком сил или неудовлетворительным самочувствием. В пределах одного периода возможны короткие перемены настроения, вызванные соответствующими известиями или событиями. Но, в отличие от описываемого далее лабильного типа, нет чрезмерной эмоциональной реактивности, постоянной готовности настроения легко и круто меняться от незначительных причин.
Подростковые поведенческие реакции у циклоидов, как типичных, так и лабильных, обычно выражены умеренно. Эмансипационные устремления и реакции группирования со сверстниками усиливаются в период подъема. Увлечения отличаются нестойкостью – в субдепрессивные периоды их забрасывают, в период подъема находят новые или возвращаются к прежним заброшенным. Заметного снижения сексуального влечения в субдепрессивной фазе сами подростки обычно не отмечают, хотя, по наблюдению близких, сексуальные интересы в «плохие дни» гаснут. Выраженные нарушения поведения (делинквентность, побеги из дому, знакомство с наркотиками) мало свойственны циклоидам. К алкоголизации в компаниях они обнаруживают склонность в периоды подъема. Суицидальное поведение в виде аффективных (но не демонстративных) попыток или истинных покушений возможно в субдепрессивной фазе.
Самооценка характера у циклоидов формируется постепенно, по мере того, как накапливается опыт «хороших» и «плохих» периодов. У подростков этого опыта еще нет, и поэтому самооценка может быть еще очень неточна

И так, вся норма и её границы остались позади, теперь подходим к патологии.

---

Биполярное аффективное расстройство

БАР — биполярное аффективное расстройство (устаревшее «МДП» — маниакально–депрессивный психоз) — частично проиграла от переименования. В старом варианте отлично передавалась суть в чередовании мании и депрессии; и выиграла от избавления от части «психоз» — т.к. психотический уровень расстройств встречается весьма редко. На графиках фазы указаны симметрично по продолжительности и скорости нарастания фаз, хотя на практике, это может быть совсем не так. Так же не буду углубляться в тонкости диагностики БАР (I / II / III / IV типа), важно разобраться с границами нормы и патологии, а тонкую диагностику оставим профессионалам. Статья написана исходя из прагматичных соображений: «Чем проще и понятнее описаны диагностические критерии, тем лучше».

По–сути, БАР — это циклотимия, которую психика решила выкрутить на максимум, но рукоятка сломалась и что–то пошло не так: амплитуда проявлений хорошего и плохого настроения ушла в разнос и пробила границы социально приемлемых норм и рамок (или очень близка к этому). При этом гипертимию уместно уже называть «гипоманией» или «манией», а гипотимию — вполне себе выраженной «депрессией». Сразу скажу, что де–факто провести границу между выраженной гипертимией (крайним вариантом нормы) и лёгкой степени гипомании (равно как и между гипотимией/лёгкой депрессией) достаточно сложно, поэтому воспользуемся уже формальными критериями, взятыми из МКБ–10.

Начнём с циклотимии и плюс–фазы при ней.

Диагностические критерии

• В течение хотя бы некоторых из периодов повышения настроения, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:

1. повышение энергии или активности;
2. снижение необходимости во сне;
3. повышенная самооценка;
4. обостренное или необычное творческое мышление;
5. повышенная общительность;
6. повышенная разговорчивость или умничание;
7. повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей и других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
8. сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

А вот критерии гипомании: уже не норма, на графике изображена красным:
• А. Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд.
• Б. Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни:

1. повышенная активность или физическое беспокойство;
2. повышенная говорливость;
3. затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
4. сниженная потребность во сне;
5. повышение сексуальной энергии;
6. небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения;
7. повышенная общительность или фамильярность.

• Наиболее часто используемые критерии исключения: эпизод не может быть приписан употреблению психоактивного вещества (поэтому действие эйфоретиков и психостимуляторов в расчёт не берём) или любому органическому психическому расстройству.

---

Циклотимия и минус–фазы

То же самое про минус–фазу при циклотимию:
• В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:

1. снижение энергии или активности;
2. бессонница;
3. снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
4. трудности в концентрации внимания;
5. социальная отгороженность;
6. снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
7. снижение разговорчивости;
8. пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.

Критерии депрессивного эпизода:

• G1. Депрессивный эпизод должен длиться, по крайней мере, две недели.
Соматический синдром — когда речь идёт о состоянии, когда психика уже влияет на тело и логично бы начать лечить состояние антидепрессантами).
Для определения соматического синдрома четыре из следующих симптомов должны быть представлены:

1. Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для пациента;
2. Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;
3. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; (!)
4. Депрессия тяжелее по утрам; (!)
5. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
6. Заметное снижение аппетита; (!)
7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце); (!)
8. Заметное снижение либидо. (!)

— Отмеченные (!) пункты говорят уже о достаточно выраженных симптомах, достаточных, что бы перестать искать помощи в итернете и уже всё–таки обратиться к психиатру.

Дальше уже будут критерии тяжести (описание для лёгкой степени):
• Как минимум, два из следующих трех симптомов:

1. депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;
2. отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
3. снижение энергии и повышения утомляемости.

• Дополнительный симптом или симптомы из следующих (до общего количества не менее четырех):

1. снижение уверенности и самооценки;
2. беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
3. повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение; — звоночек об идеях «самовыпиливания»
4. проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
5. нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);
6. нарушение сна любого типа;
7. изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.

---

Графики различных степеней тяжести БАР

Средняя степень тяжести — это уже полноценная мания, критерии:
• А. Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума. Это изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжение по меньшей мере недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации).
• Б. Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:

1. повышение активности или физическое беспокойство;
2. повышенная говорливость («речевое давление»);
3. ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;
4. снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;
5. сниженная потребность во сне;
6. повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
7. отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
8. опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
9. заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

В. Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективное усиление слуха, восприятие красок как особенно ярких).

Тяжёлая степень тяжести: присутствуют бред или галлюцинации, при этом бред не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным. Наиболее частыми примерами является эротический бред, бред величия или особого значения. Галлюцинаций, при которых человек не обсуждается в третьем лице и не имеют комментирующего характера.

---

Краткое резюме по статье

• Отличное настроение — не всегда норма.
• Сухие диагностические критерии можете найти на странице для специалистов.
• БАР — не шутки, лечиться необходимо у психиатров с тщательным подбором фармакотерапии.
• Неправильно подобранные антидепрессанты при БАР могут усиливать манию.
• Сон — лучшее лекарство для восстановления психики из физиологически доступных.
• При установленном диагнозе за (гипо–)манией всегда придёт депрессия, вопрос времени. Не бывает мании без депрессии, иначе это не БАР.
• Если не лечить, то со временем может происходить укорочение и/или усиление амплитуды фаз, отсутствие ремиссий (переход из одной фазы в другую без ноль–фазы).
• Постепенно (чаще при отсутствии лечения) ноль–фаза может смениться на дисфорию — тоскливо–злобное настроение. Уже не мания, но ещё не депрессия. Крайне противное состояние, как для самого человека, так и для его окружения.
• Частота смена фаз имеет прогностическое значение. Фазы, длящиеся недели/месяцы, прогностически лучше, чем течение со сменой фаз за дни/часы. Самый сложное в подборе терапии — ультракороткие смены фаз, т.е. за сутки несколько смен полярностей.
• БАР в идеале надо лечить сначала фармакотерапией, потом психотерапией. Можно первым без второго, но бессмысленно вторым без поддержки первого.
• Основная группа препаратов в лечении — нормотимики (они же противоэпилептические средства). Весьма своеобразная группа препаратов в плане подбора и титрации оптимальных дозировок. Невозможно подобрать удачную схему самостоятельно без помощи специалиста, даже не стоит пытаться! В среднем, подбор терапии длится от 1–1,5 месяцев.

---

Основные проблемы в лечении БАР

• Отстуствие критики самого пациента, особенно к плюс–фазам своих рецедивов;
• Специалист только–только успевает подобрать АД на стадии минус–фазы, но не успевает подобрать нормотимики, т.к. пациент исчезает из терапии, свою гипомани/манию в итоге перенёсет «на ногах» и вновь оказывается в депрессивной яме (уже имея антидепрессанты в терапии). И приходится увеличивать дозировки/сразу подбирать более серьёзные препараты;
• Врач должным образом не уделяет внимания механизмам рецидива, ничего не рассказывает ни о сути заболевания, ни о психогигиене или психопрофилактики;
• Врач не доносит важность длительности приёма препаратов / пациент не придерживается обговоренной продолжительности приёма препаратов;
• Низкие дозировки/незнание специфики назначения препаратов при БАР;
• Самостоятельная корректировка дозировки со стороны пациента, если человек принимает препараты больше полугода–года: «А зачем идти к психиатру, я уже сам знаю, что / для чего / как и в каких дозировках»;
• Невыдерживание сроков постепенного повышения дозировок в амбулаторной практике: дозировки повышаются так, что организм не успевает адаптироваться на препарат, побочные эффекты от первоначальной дозировки ещё не успели пройти, а врач повышает дальше, в итоге — накопление побочных эффектов => назначение симптоматичной терапии для купирования нежелательных побочных эффектов (например, циклодол) => усиление негативных побочных эффектов => отказ от терапии со стороны пациента (не может себя заставить принимать таблетки с учётом их выраженности побочных эффектов) / отказ от текущей схемы со стороны врача в виду неправильной интерпретации побочных эффектов;
• Отсутствие терапевтического альянса (/обычного человеческого контакта) между врачом и пациентом: т.н. отсутствие комплаентности в терапии.