Примерная структура первых встреч
Часто на первом приёме (или в предварительной переписке) меня спрашивают: «Как долго мне придётся заниматься? Сколько встреч может понадобиться для решения проблемы?». В этой статье постараюсь ответить на эти вопросы.
Основные тезисы
- На решение узкой проблемы понадобится меньше времени, чем на решение большой абстрактной сферы проблем.
- В случае показаний к приёму фармакотерапии длительность терапии может увеличиваться.
- Если рекомендации в терапии не соблюдаются, то длительность терапии увеличивается.
- На решение долгих «застарелых» проблем требуется больше времени, чем на решение свежих ситуаций.
Обычно развёрнутый и компетентный ответ по срокам и прогнозам в терапии я высказываю только по окончанию первой встречи. Однако, есть универсальные сроки, которые озвучиваю в общих случаях.
3-5 встреч — время формирования терапевтического сотрудничества. За это время человек уже понимает, зачем он ходит к терапевту, чем они занимаются, на что направлены общие усилия. Появляются первые положительные изменения. Подробнее разберу структуру первых встреч.
Первая встреча — самая продолжительная по времени (до 1,5-2 часов) — является исключительно диагностически-консультационной. На этой встрече я максимально подробно узнаю детали вашей проблемы, факты из вашей жизни и общемедицинские сведения. К концу встречи формируется терапевтическая гипотеза — проверяемая теория, в рамках которой я озвучиваю возможные причины формирования симптомов (или болезни) или проблемы, с которой ко мне обратились.
Если сказать проще, то на первой встрече мы знакомимся и делаем обоюдное решение: хотите ли вы заняться психотерапией, готов ли я взять вас в терапию. Как правило, к концу встречи я даю первое домашнее задание на тему «Как вы поймете, что психотерапия вам помогает».
Психотерапевтический контракт
На второй встрече мы совместно формируем психотерапевтический контракт. Хоть это и не формальный документ (и не подписывается кровью :), но создан для решения очень важной задачи — сделать психотерапию прозрачной и понятной для обеих сторон. Основные моменты, которые подразумевает контракт:
- Определена сфера проблем / цели в терапии. При этом они понятны клиенту и являются актуальными.
- В указанной сфере клиент может найти измеряемые критерии, хотя бы субъективно. Например: сантиметры нужных объёмов / шкалирование эмоций: «Сейчас грустно на 8/10 и интерес к жизни 2/10, хочу всё наоборот».
- Обсуждаемые критерии ощутимы самим клиентом. Это необходимо для отслеживания положительной или отрицательной динамики.
- Заявляемые запросы должны быть завязаны на клиенте, а не на ком—то другом. Например, формулировка «Хочу, чтобы жена говорила мне, что я красивый!» не пойдёт, а вариант «Хочу, чтобы отражение в зеркале мне нравилось» — уже неплохо, но см. первые пункты.
К концу второй встречи мы имеем общее понимание, чем будем заниматься, как долго может продлиться наша работа. На этой же встрече мы начинаем обсуждать механизмы формирования проблем и, возможно, первые техники их решения и первые домашние задания.
На третьей встрече и далее мы занимаемся непосредственно психотерапией: обсуждаем стратегии и техники решения проблем. При этом домашние задания направлены на фиксацию изменений обсужденных критериев и формирование навыков / оттачивание пройденных техник вне встреч.
Обычно к 4-5 встрече мы активно занимаемся психотерапией: задачи понятны, техники ясны или в процессе освоения, динамика присутствует.
Дальнейший сценарий психотерапии после первого месяца работы
Далее, если «промотать» скорость в терапии, то после первого месяца сотрудничества процесс терапии выглядит так:
- Рабочие процессы, домашние задания, продолжение выбранного пути в терапии.
- Промежуточная/окончательная оценка эффективности терапии. Если есть положительная динамика — продолжаем и закрепляем изменения. Если нет — ищем новые эффективные техники, чтобы критерии стали улучшаться; в крайних случаях — пересматриваем текущую стратегию в терапии или терапевтическую гипотезу (что бывает крайне редко).
- Если цель достигнута — то происходит формирование новой цели, см. п. про контракты — это называется «перезаключение контракта», или «Всем спасибо, терапия закончена».
Я со своей стороны тоже буду отслеживать динамику в терапии. Если стоим на месте и это нормально (плато в терапии) — то буду объяснять, почему это нормально и как стоит к этому относится. Если стоим на месте / «буксуем» / изменений нет, и не то, что бы это нормально, то озвучу клиенту свои мысли на счет целесообразности решения текущей цели или эффективности моей работы вообще. Вдруг я взялся за случай, который оказался мне «не по зубам»? Тогда дам контакты терапевта, который, как я считаю, сможет помочь моему клиенту эффективнее чем я. Нельзя отпускать клиента в никуда со словами «извините, ничем не могу вам помочь», это нетерапевтично.
Хочу отметить, что в случае успешного достижения ранее обговоренных критериев мы подойдём к дилемме: либо сформировать новую цель или терапия заканчивается. Психотерапия — это не разговоры разговаривать, это сугубо прикладная специальность в решении проблем. При этом запрос «Доктор, мне плохо, хочу найти того, кто будет меня выслушивать. Думал, это будете вы» — вполне себе рабочий запрос, а если его конкретизировать и уточнить его через контракт, то он точно не будет «вечным».
